Pode ser um plano de saúde empresarial ou de pessoa física, não importa, existem algumas obrigações de planos de saúde para seu cliente que precisam ser respeitadas.
Contratar um plano de saúde é algo que pode ser complexo e muitas pessoas acabam não dando a devida atenção a tudo o que está no seu contrato.
Assim, acabamos não sabendo ou nos esquecendo de todas as obrigações que as operadoras têm com seus clientes.
Porém, é extremamente importante saber quais são as principais obrigações dos planos, para poder solicitar algum tipo de atendimento, por exemplo, ou reivindicar alguma prestação de serviço.
Pensando nisso, decidimos criar este artigo com 6 obrigações de planos de saúde para seu cliente.
Para saber quais são elas, continue a leitura!
Quais são as principais obrigações dos planos de saúde?
Aqui está uma lista com as principais obrigações dos planos de saúde e que você deve ter muita atenção para caso precise exigir alguma delas.
1. Reembolsos
No contrato do plano de saúde deve constar as regras para reembolsos. Mas vale dizer que nem todos os planos oferecem essa opção.
Porém, todos devem especificar no contrato quais são as regras para consultas fora da rede credenciada.
Além disso, existem determinadas situações nas quais os reembolso é obrigatório para o cliente, sendo elas:
- O cliente estar em um local sem rede credenciada pelo plano de saúde e precisar de algum serviço;
- Situações de urgência onde exista o risco de morte;
- Situações de urgência e emergência com o risco de morte e também de lesões que sejam irreparáveis;
- Situações que apresentem complicações gestacionais.
Caso o cliente passe por qualquer uma dessas situações e não tenha uma rede credenciada próxima a ele para ser atendido, é possível que solicite o reembolso para o plano de saúde.
Já em casos como consultas eletivas, por exemplo, o reembolso só poderá ser pago caso já esteja especificado no contrato.
2. Prazos máximos de carência
Os planos de saúde precisam seguir os prazos máximos de carência determinados pela ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar), sendo que eles podem estabelecer prazos menores, mas não maiores.
Também é importante deixar claro que não pode existir recontagem de carência nos planos. Ou seja, uma vez que a carência já foi cumprida, para qualquer tipo de procedimento, o cliente tem direito a sua utilização.
Veja a seguir quais são os prazos máximos de carência estabelecidos pela ANS:
- Urgência e emergência: 24 horas
- Consultas, exames e internações: 180 dias
- Parto: 300 dias
- Doenças preexistentes: 24 meses
3. Urgência e emergência
No caso de situações de urgência e emergência – incluindo dores extremas, risco de morte e lesão grave – os serviços do plano devem estar disponíveis em 24 horas após a sua contratação.
Isso significa que se um paciente contratar um plano de saúde hoje e precisar de um atendimento de urgência em 24 horas, ele deverá estar disponível. A operadora não pode negar atendimento para casos de urgência ou emergência.
4. Coparticipação
Algumas pessoas não entendem muito bem como funciona a coparticipação em planos de saúde, mas, de maneira resumida, esse é um recurso muito utilizado com o objetivo de reduzir os custos dos planos.
Isso faz com que o valor da mensalidade se torne menor e faz com que o cliente pague apenas por uma porcentagem do valor dos procedimentos médicos, com consultas e exames.
Porém, é muito importante que o cliente saiba que a operadora não pode cobrar o valor total dos procedimentos, e sim apenas uma porcentagem dela – descrita em contrato.
Com isso, caso o seu plano de saúde seja com coparticipação, verifique em seu contrato qual é essa porcentagem ou valor fixo a ser cobrado por tipo de procedimento.
Caso você perceba que a operadora está cobrando valores integrais, entre em contato com a ANS ou algum tipo de atendimento ao consumidor, como o PROCON.
5. Procedimentos para casos de AIDS e Câncer
Para casos de pacientes com AIDS e Câncer, é obrigatório que a operadora ofereça os procedimentos necessários, dentro das limitações de cada plano e cada clinica.
No entanto, se o seu plano de saúde possui uma cobertura completa, você deverá ter acesso a todos os procedimentos necessários para o tratamento.
Porém, é importante dizer que se você já contratou o plano tendo o diagnóstico de uma das doenças, será classificado como doença preexistente. Nesse caso, é importante ver o que está discriminado em seu contrato.
6. Realização de transplantes
Existem três tipos de transplantes que devem ser obrigatoriamente cobertos por planos de saúde, de acordo com determinação da ANS. Eles são:
- Transplante de rim;
- Transplante de córnea;
- Transplante de medula autólogo (que é realizado com a medula do paciente).
Além disso, o plano também deve arcar com os custos de doadores vivos.
Conclusão
No momento de contratar um plano de saúde, é muito importante observar cada informação adicionada ao contrato.
Porém, muitas vezes, não conseguimos analisar todas as questões no momento da contratação e também nem sabemos todas as obrigatoriedades que a operadora deve ter com os clientes.
Depois deste artigo, esperamos que esteja claro quais são as principais obrigações de planos de saúde para seus clientes!